Zgłoszenie na szczepienie

Nazwisko:

Imię:

Podaj swój adres e-mail:

Podaj swój numer telefonu: +48 

Pytania obligatoryjne w związku z przysąpieniem do programu:

Czy masz 36 - 64 lat?

TakNie

Czy jesteś mieszkańcem Aglomeracji Kalisko - Ostrowskiej?

TakNie

Czy byłeś/byłaś szczepiona przeciwko WZW typu B?

TakNie

Informacje dodatkowe:

Uwagi lub dodatkowe informacje (pole opcjonalne, może pozostać niewypełnione)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez firmę Cogito Sebastian Łaźniak Witoldów 3, 62-817 Żelazków w celu realizacji zgłoszenia na szczepienie w związku z przetwarzaniem danych osobowych na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE